BỆNH UỐN VÁN: tác nhân gây bệnh, dịch tễ, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng, điều trị và dự phòng

 

1. 1. Đại cương

Uốn ván là một bệnh cấp tính nặng, có khả năng gây tử vong do độc tố của vi khuẩn uốn ván (Clostridium tetani) gây ra đặc trưng bởi các cơn co giật trên nền tăng trương lực cơ.

Bệnh uốn ván có thể dự phòng được bằng vaccin và uốn ván sơ sinh có thể dự phòng được bằng tiêm ngừa cho bà mẹ trong thời gian mang thai.

Lịch sử bệnh uốn ván

1. - Uốn ván đã được mô tả lâm sàng từ thời xa xưa, vào khoảng thế kỷ thứ V trước Công nguyên; nhưng đến năm 1884, Carle và Rattone là những người đầu tiên phát hiện ra cơ chế bệnh sinh của uốn ván.
2. - Năm 1889, Kitasato đã phân lập vi khuẩn và báo cáo về việc độc tố có thể được trung hòa bằng những kháng thể chuyên biệt.
3. - Năm 1897, Nocard đã chứng minh hiệu quả bảo vệ của kháng độc tố và việc tạo miễn dịch thụ động ở người đã được áp dụng trong điều trị và dự phòng bệnh trong Chiến tranh Thế giới I.
4. - Phương pháp bất hoạt độc tố uốn ván bằng formaldehyd được phát triển bởi Ramon vào những năm đầu thập niên 1920 đã dẫn đến sự phát triển của biến độc tố uốn ván (tetanus toxoid) bởi Descombey năm 1924. Các biến độc tố uốn ván lần đầu tiên được sử dụng rộng rãi trong Chiến tranh Thế giới II.

2. 2. Tác nhân gây bệnh

Đặc điểm cấu tạo vi khuẩn Clostridium tetani

• - Clostridium tetani (C. tetani) là trực khuẩn gram dương, kỵ khí bắt buộc, có hình que mảnh, di động và sinh nha bào.
• - Kích thước: dài khoảng 0,5–2,5 µm; rộng khoảng 0,3–0,5 µm. Khi gặp điều kiện bất lợi, nha bào được tạo thành ở một đầu tròn nên vi khuẩn có hình dạng như dùi trống. C. tetani di động nhờ vào nhiều tiêm mao.
• - Bộ gen: gồm khoảng 2,8 triệu cặp nucleotid, mã hóa hơn 2.300 protein.
• - C. tetani có 2 ngoại độc tố là tetanolysin và tetanospasmin. Tetanospasmin gồm hai chuỗi polypeptid: chuỗi nặng (100 kDa) và chuỗi nhẹ (50 kDa) liên kết bằng cầu disulfid. Chuỗi nhẹ có hoạt tính endopeptidase, ngăn chặn giải phóng chất dẫn truyền thần kinh, gây co cứng cơ. Tính theo cân nặng, tetanospasmin là một trong những độc tố mạnh nhất được biết đến nay. Liều chết người tối thiểu được ước tính là 2,5 nanogram trên mỗi kilogram trọng lượng cơ thể, hay 175 nanogram cho một người nặng 70 kg.

C. tetani nhạy cảm với nhiệt độ và không thể sống sót trong môi trường có ôxy. Ngược lại, các nha bào rất đề kháng với nhiệt độ và các chất sát khuẩn thông thường. Chúng có thể sống sót trong nồi hấp ở nhiệt độ 121°C trong 10 – 15 phút. Các nha bào cũng tương đối đề kháng với phenol và các hóa chất khác. Nha bào uốn ván được phân tán rộng rãi trong đất và hiện diện ở trong ruột và phân của nhiều loài động vật. Đất được bón phân chuồng có thể chứa rất nhiều nha bào. Các nha bào cũng có thể tìm thấy trên bề mặt da.

 

Hình 1. Hình dạng vi khuẩn C. tetani

3. 3. Dịch tễ học

Nguồn bệnh

C. tetani được tìm thấy chủ yếu trong đất, trong đường ruột và phân của nhiều loài động vật.

Phương thức lây truyền

Qua vết thương bị nhiễm; có thể là vết thương hở hoặc kín, lớn hoặc nhỏ. Bệnh uốn ván có thể xảy ra sau phẫu thuật chọn lọc, bỏng, vết thương kim đâm sâu, vết thương nghiền nát, viêm tai giữa, sâu răng, động vật cắn, sẩy thai, nạo phá thai và sinh con.

Phân bố bệnh

Bệnh uốn ván có ở khắp nơi trên thế giới, nhưng thường gặp nhất là ở những khu vực đông dân cư trong điều kiện khí hậu nóng ẩm.

Ước tính mỗi năm, trên thế giới có khoảng 213.000 -  293.000 ca tử vong do uốn ván.

4. 4. Cơ chế bệnh sinh

C. tetani xâm nhập vào cơ thể qua vết thương. Ở các mô khỏe mạnh giàu ôxy, nha bào không nảy mầm được và bị tiêu diệt bởi đại thực bào. Trong điều kiện yếm khí, các nha bào nảy mầm để đưa vi khuẩn trở lại trạng thái sinh sản và nhân lên. Các độc tố được sản sinh và đi vào hệ thần kinh từ các cơ lân cận hoặc được phát tán đến các vị trí ở xa theo đường máu và bạch huyết. Các độc tố tác động ở nhiều vị trí khác nhau trong hệ thần kinh trung ương. Biểu hiện lâm sàng điển hình của uốn ván được hình thành khi độc tố uốn ván can thiệp vào sự phóng thích của các chất dẫn truyền thần kinh, ngăn chặn các xung động ức chế. Độc tố tác động như là một chất ức chế tiền synapse ở nhiều vị trí thần kinh, bao gồm các điểm nối thần kinh cơ. Điều này dẫn đến co cứng và co thắt cơ không đối kháng. Các nhóm cơ có đường đi của thần kinh ngắn nhất sẽ bị ảnh hưởng trước, vì vậy khít hàm và nuốt khó là những triệu chứng đầu tiên có thể thấy. Mất ức chế hệ thần kinh tự chủ cũng có thể xảy ra và dẫn đến các rối loạn giao cảm và phó giao cảm không thể kiểm soát. Độc tố uốn ván cũng có thể đi vào các tế bào thần kinh lân cận và lan truyền trong hệ thần kinh trung ương. Điều này dẫn đến các rối loạn thân nhiệt, hô hấp, tim mạch được thấy trong các trường hợp nặng.

5. 5. Triệu chứng lâm sàng

Thời kỳ ủ bệnh

Tính từ khi có vết thương đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh uốn ván, thường là biểu hiện cứng hàm. Thời kỳ ủ bệnh có thể từ hai ngày đến hai tháng, hầu hết các trường hợp xảy ra trong vòng 8 ngày. Thời kỳ ủ bệnh càng ngắn (< 7 ngày) bệnh càng nặng.

Thời kỳ khởi phát

Tính từ lúc cứng hàm đến khi có cơn co giật đầu tiên hoặc cơn co thắt hầu họng - thanh quản đầu tiên, thường từ 1-7 ngày. Thời gian khởi phát càng ngắn (< 48 giờ) bệnh càng nặng.

Triệu chứng khởi đầu là cứng hàm: lúc đầu mỏi hàm, nói khó, nuốt vướng, khó nhai, khó há miệng tăng dần và liên tục. Khi dùng đè lưỡi ấn hàm xuống thì hàm càng cắn chặt hơn (dấu hiệu trismus). Dấu hiệu này gặp ở tất cả các người bệnh.

Co cứng các cơ khác:

• - Co cứng các cơ mặt làm cho người bệnh có “vẻ mặt uốn ván” hay “vẻ mặt cười nhăn” (nếp nhăn trán hằn rõ, hai chân mày cau lại, rãnh mũi má hằn sâu), co cứng cơ gáy làm cho cổ bị cứng và ngửa dần, 2 cơ ức đòn chũm nổi rõ.
• - Co cứng cơ lưng làm cho tư thế người bệnh uốn cong hay ưỡn thẳng lưng. Co cứng cơ bụng làm cho 2 cơ thẳng trước gồ lên và sờ vào bụng thấy cứng.
• - Co cứng cơ ngực, cơ liên sườn làm cho lồng ngực hạn chế di động.
• - Co cứng cơ chi trên tạo nên tư thế gấp tay. Co cứng chi dưới tạo tư thế duỗi.
• - Khi kích thích, các cơn co cứng tăng lên làm cho người bệnh rất đau.

Có thể gặp các biểu hiện khác như: bồn chồn, sốt cao, vã mồ hôi và nhịp tim nhanh.

Thời kỳ toàn phát

Từ khi có cơn co giật toàn thân hay cơn co thắt hầu họng - thanh quản đầu tiên đến khi bắt đầu thời kỳ lui bệnh, thường kéo dài từ 1 đến 3 tuần. Với các biểu hiện:

• - Co cứng cơ toàn thân liên tục, tăng lên khi kích thích, người bệnh rất đau, co cứng điển hình làm cho người người bệnh ưỡn cong.
• - Co thắt thanh quản gây khó thở, tím tái, ngạt thở dẫn đến ngừng tim.
• - Co thắt hầu họng gây khó nuốt, nuốt vướng, ứ đọng đờm rãi, dễ bị sặc.
• - Co thắt các cơ vòng gây bí tiểu, bí đại tiện.
• - Cơn co giật toàn thân trên nền co cứng cơ xuất hiện tự nhiên, tăng lên khi kích thích. Trong cơn co giật người bệnh vẫn tỉnh và biểu hiện đặc trưng bằng nắm chặt tay, uốn cong lưng và tay ở tư thế dạng hoặc gấp, chân duỗi, thường người bệnh ngừng thở khi ở vào các tư thế này. Cơn giật kéo dài vài giây đến vài phút hoặc hơn. Trong cơn giật người bệnh rất dễ bị co thắt thanh quản, co cứng cơ hô hấp dẫn đến giảm thông khí, thiếu oxy, tím tái, ngừng thở, và có thể tử vong.

Rối loạn thần kinh thực vật gặp trong trường hợp nặng với các biểu hiện: da xanh tái, vã mồ hôi, tăng tiết đờm rãi, sốt cao 39 - 40oC hoặc hơn, tăng hoặc hạ huyết áp, huyết áp dao động không ổn định, loạn nhịp tim có thể ngừng tim.

Thời kỳ lui bệnh

Thời kỳ lui bệnh bắt đầu khi các cơn co giật toàn thân hay co thắt hầu họng - thanh quản bắt đầu thưa dần; tình trạng co cứng toàn thân còn kéo dài nhưng mức độ giảm dần; miệng từ từ há rộng; phản xạ nuốt dần trở lại.

Thời kỳ này kéo dài vài tuần đến hàng tháng tuỳ theo mức độ nặng của bệnh.

6. 6. Cận lâm sàng

Đo nồng độ kháng thể đối với độc tố uốn ván trong máu.

Cấy vi trùng uốn ván tại vết thương và xác định độc lực của vi trùng. Tuy nhiên, kết quả thường có trễ và cấy âm tính cũng không loại được chẩn đoán.

Có thể thấy các bất thường liên quan đến tình trạng nhiễm trùng vết thương và các biến chứng của uốn ván.

7. 7. Phân loại thể bệnh

Uốn ván toàn thể: có các biểu hiện lâm sàng điển hình qua 4 giai đoạn như mô tả ở trên.

Uốn ván cục bộ: hiếm gặp, biểu hiện bằng co cứng cơ, tăng trương lực và co giật cơ ở một chi hoặc một vùng cơ thể, thường tiến triển thành uốn ván toàn thể.

Uốn ván thể đầu: người bệnh có vết thương ở vùng đầu mặt cổ, cứng hàm, nói khó, nuốt vướng, co cứng cơ mặt, liệt dây thần kinh sọ số VII. Giai đoạn bệnh sau đó thường tiến triển thành uốn ván toàn thể.

Uốn ván sơ sinh: điển hình xảy ra ở trẻ 3 - 28 ngày tuổi (trung bình 8 ngày), thời gian ủ bệnh có thể từ 2 ngày đến hơn một tháng. Triệu chứng đầu tiên là bỏ bú, khóc nhỏ tiếng, sau đó, khít hàm, không bú được, cứng cơ toàn thân, và co giật.

8. 8. Biến chứng

Hô hấp

• - Co thắt hầu họng - thanh quản gây ngạt, ngừng thở, sặc, trào ngược dịch dạ dày vào phổi.
• - Ứ đọng đờm dãi do tăng tiết, không nuốt được và phản xạ ho khạc yếu.
• - Suy hô hấp do cơn giật kéo dài, dùng thuốc an thần chống co giật liều cao, nhiều ngày.

Tim mạch

• - Nhịp tim nhanh, cơn nhịp nhanh do co giật, sốt cao, rối loạn thần kinh thực vật và suy hô hấp.
• - Trụy mạch, hạ huyết áp do rối loạn thần kinh thực vật, thiếu dịch và do tác dụng phụ của thuốc an thần. Huyết áp có thể dao động lúc cao lúc thấp do rối loạn thần kinh thực vật.
• - Ngừng tim đột ngột do suy hô hấp, rối loạn thần kinh thực vật, có thể do độc tố uốn ván.

Tiêu hóa: chướng bụng do giảm nhu động ruột, giảm hấp thu, táo bón. Loét và xuất huyết dạ dày do stress.

Nhiễm trùng: viêm phế quản, viêm phổi, nhiễm khuẩn vết mở khí quản, viêm nơi tiêm truyền tĩnh mạch, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, viêm xoang, ...

Rối loạn thăng bằng nước và điện giải

Suy thận: khi có suy thận thường tiên lượng người bệnh rất nặng, nguy cơ tử vong cao.

Biến chứng khác: suy dinh dưỡng, cứng khớp, loét vùng tỳ đè, suy giảm tri giác do thiếu oxy kéo dài, đứt lưỡi do cắn phải, gãy răng.

9. 9. Điều trị

Nguyên tắc điều trị: người bệnh uốn ván nên được điều trị tại khoa hồi sức tích cực.

• - Ngăn chặn sản xuất độc tố
• - Trung hòa độc tố
• - Kiểm soát co giật và co cứng cơ
• - Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật
• - Điều trị hồi sức tích cực và các biện pháp hỗ trợ khác

Điều trị cụ thể

Ngăn chặn tạo độc tố uốn ván

Xử lý vết thương: mở rộng vết thương, cắt bỏ triệt để tổ chức hoại tử tại vết thương để loại bỏ nha bào uốn ván.

Kháng sinh diệt vi khuẩn uốn ván: metronidazol 500 mg, truyền TM cách 6 – 8 giờ/lần; hoặc penicillin G: 1 - 2 triệu đơn vị, tiêm TM cách 4 - 6 giờ/lần; erythromycin, penicillin V hoặc clindamycin là những thay thế của metronidazol và penicillin G; thời gian điều trị 7 - 10 ngày.

Trung hòa độc tố uốn ván

Globulin miễn dịch uốn ván từ người (HTIG) liều 3000 - 6000 đơn vị tiêm bắp, hoặc huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ ngựa (SAT) 1500 đơn vị/01 ống, liều 400 - 500 đơn vị/kg cân nặng, liều duy nhất (người lớn thường dùng 14 ống) tiêm bắp. Dùng SAT phải thử phản ứng trước tiêm, test SAT với 75 đơn vị, với HTIG không cần thử test. Uốn ván sơ sinh dùng SAT 1000 đơn vị/kg cân nặng.

Kiểm soát co giật và co cứng cơ

Nguyên tắc:

• - Để người bệnh nơi yên tĩnh, kiểm soát ánh sáng, tiếng ồn và tránh kích thích gây co giật là các biện pháp quan trọng trong chăm sóc người bệnh uốn ván.
• - Dùng liều lượng thuốc ít nhất mà khống chế được cơn giật, không ức chế hô hấp và tuần hoàn.
• - Ưu tiên dùng loại thuốc ít độc, ít gây nghiện, thải trừ nhanh, dung nạp tốt khi tiêm hay truyền tĩnh mạch.
• - Điều chỉnh hàng ngày, hàng giờ cho phù hợp.
• - Chia rải đều liều thuốc cho trong cả ngày theo giờ để làm nền và chỉ định tiêm thêm nếu cần thiết.

Điều trị cụ thể:

• - Diazepam: liều thường dùng từ 2-7 mg/kg/24h, chia đều mỗi 1 giờ, 2 giờ hoặc 4 giờ. Dùng đường uống qua sonde dạ dày hoặc tiêm tĩnh mạch, mỗi lần 1-2 ống (10-20 mg), hoặc kết hợp cả uống và cả tiêm. Không nên dùng quá 240 mg diazepam/ngày. Khi dùng liều cao phải hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân.

• - Hỗn hợp cocktailytique: 1 ống aminazin 25 mg + 1 ống pipolphen 50 mg (hoặc dimedrol 10 mg) + 1 ống dolargan 100 mg. Trộn lẫn, tiêm bắp, mỗi lần tiêm từ nửa liều đến cả liều. Không quá 3 liều/ngày và không dùng kéo dài quá 1 tuần. Không dùng cho trẻ em và phụ nữ có thai.
• - Thiopental: dùng khi đã dùng benzodiazepin liều tối đa. Pha 1-2 g vào 250-500 ml NaCl 0,9% hoặc glucose 5%. Truyền nhanh qua catheter tĩnh mạch trung tâm khi có cơn co giật, ngừng truyền ngay khi hết co giật. Có thể truyền thiopental TM liên tục đến liều 3,75 mg/kg/giờ. Khi đã dùng thiopental phải cho người bệnh thở máy và nên mở khí quản. Thận trọng khi dùng quá 4 g thiopental/ngày.
• - Thuốc ức chế thần kinh cơ: chỉ định khi dùng thuốc an thần không đủ để kiểm soát co giật, co cứng cơ. Pancuronium có thể làm rối loạn thần kinh thực vật nặng hơn do ức chế tái hấp thu catecholamin. Vecuronium ít gây các vấn đề về thần kinh thực vật hơn. Có thể dùng pipercuronium 0,02 - 0,08 mg/kg/giờ truyền TM (giãn cơ mạnh, tác dụng kéo dài từ 1,5 - 3 giờ, ổn định về tim mạch).

Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật

• - Magnesium sulfat: liều khởi đầu 40 mg/kg trong 30 phút rồi duy trì 20 – 80 mg/kg/giờ truyền TM, duy trì nồng độ Mg trong máu từ 2 - 4 mmol/L.
• - Thuốc ức chế beta giao cảm: labetalol liều 0,25 - 1,0 mg/phút thường được dùng, không nên dùng propranolol do nguy cơ đột tử.
• - Morphin sulfat được dùng để giảm đau và kiểm soát rối loạn thần kinh thực vật, truyền TM liên tục liều có thể đến 0,5 - 1,0 mg/kg/giờ trong trường hợp để kiểm soát rối loạn thần kinh thực vật.
• - Atropin và clonidin để điều chỉnh nhịp tim và huyết áp nhưng hiệu quả hạn chế.
• - Gây mê sâu: phối hợp liều cao midazolam, thiopental, propofol và fentanyl (truyền TM liên tục liều 0,7 - 10 µg/kg/giờ) hoặc sufentanil (thuộc họ morphin có tác dụng giảm đau gấp 10 - 50 lần fentanyl, truyền TM liên tục liều 0,9 - 1,6 µg/kg/giờ).

Điều trị hồi sức tích cực và các biện pháp hỗ trợ khác

• Hồi sức hô hấp.

Đảm bảo thông thoáng đường thở: hút đờm dãi, không ăn uống đường miệng để tránh sặc và co thắt thanh môn; mở khí quản: bảo vệ đường thở, hút đờm dãi và thông khí nhân tạo.

• Hồi sức tuần hoàn: đảm bảo thể tích tuần hoàn bằng truyền dịch, dùng thuốc vận mạch và gây mê khi có rối loạn thần kinh thực vật gây huyết áp dao động.
• Pyridoxin (vitamin B6): có tác dụng làm tăng tiết GABA, đối kháng gián tiếp với độc tố uốn ván (làm giảm tiết GABA), dùng 10 mg/kg/ngày uống 10 - 14 ngày, sơ sinh dùng 100 mg/ngày.
• Dự phòng loét do sang chấn tâm lý (stress): bằng thuốc giảm tiết acid dịch vị.
• Các điều trị khác: đảm bảo cân bằng nước và điện giải, dinh dưỡng nhu cầu năng lượng cao 70 kcal/kg/ngày, tránh táo bón (thuốc nhuận tràng). Người bệnh bí tiểu nên đặt thông tiểu sớm. Vệ sinh cơ thể và các hốc tự nhiên, thay đổi tư thế chống loét. Rửa, nhỏ thuốc tra mắt thường xuyên. Phòng huyết khối tĩnh mạch. Vật lý trị liệu bắt đầu sớm sau khi hết co giật. Dùng thêm thuốc làm mềm cơ.

10. 10. Dự phòng

Dự phòng chủ động sau khi bị uốn ván

Miễn dịch sau khi mắc bệnh uốn ván không bền vững nên phải tiêm vaccin uốn ván (Anatoxin tetanus - AT): tiêm 3 mũi, mũi thứ hai cách mũi thứ nhất 01 tháng, mũi thứ ba cách mũi thứ hai từ 6 tháng đến 1 năm. Sau đó cách 5 - 10 năm tiêm nhắc lại 1 mũi.

Dự phòng thụ động sau khi bị thương

Cắt lọc sạch vết thương, rửa oxy già và thuốc sát trùng, dùng kháng sinh penicillin hay erythromycin, nếu chưa được chủng ngừa hay chủng ngừa không đầy đủ đối với bệnh uốn ván nên tiêm SAT 1500 đơn vị (1 - 2 ống tiêm bắp), tiêm vaccin uốn ván để có miễn dịch chủ động.

Vaccin uốn ván

Vaccin DTP (bạch hầu, uốn ván, ho gà) là vaccin lựa chọn hàng đầu cho trẻ em từ 6 tuần tuổi đến 6 năm tuổi. Lịch tiêm ban đầu là các liều vào các thời điểm 2, 4, 6 tháng tuổi, và thời điểm 15 – 18 tháng tuổi. Ba liều đầu cách nhau ít nhất 4 tuần, liều thứ tư cách liều thứ ba không dưới 6 tháng và không được tiêm trước 12 tháng tuổi. Nếu liều thứ tư được tiêm trước 4 tuổi, thì tiêm nhắc (liều thứ năm) lúc 4 – 6 tuổi. Nếu liều thứ tư được tiêm sau 4 tuổi thì liều thứ năm không cần thiết.

Đối với người từ 7 tuổi trở lên chưa được tiêm vaccin, Td là vaccin được lựa chọn. Lịch tiêm ban đầu là 3 liều, với hai liều đầu cách nhau ít nhất 4 tuần, và liều thứ ba được cho sau liều thứ hai từ 6 đến 12 tháng. Sau đó tiêm nhắc mỗi 10 năm.

Lịch tiêm ngừa uốn ván cho phụ nữ mang thai: mũi 1 càng sớm càng tốt khi có thai lần đầu hoặc tiêm ngừa cho nữ độ tuổi sinh sản (15-35 tuổi) ở vùng có nguy cơ cao; mũi 2 sau mũi 1 ít nhất 1 tháng; mũi 3 sau mũi 2 ít nhất 6 tháng hoặc ở lần có thai sau; mũi 4 sau mũi 3 ít nhất 1 năm hoặc trong kỳ có thai sau; mũi 5 sau mũi 4 ít nhất 1 năm hoặc trong kỳ có thai sau. Không có khoảng cách tối đa giữa các mũi tiêm uốn ván.

 

Hình 2. Lịch tiêm chủng vaccin phòng uốn ván cho phụ nữ mang thai

Một số công thức vaccin hiện đại có chứa thành phần uốn ván như các vaccin 6-trong-1 (Infanrix Hexa, Hexaxim), vaccin 5-trong-1 (Pentaxim, ComBe Five).

 

 

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO      

1. 1. Nguyễn Văn Hảo, Bệnh Truyền Nhiễm, nhà xuất bản Y Học, 2020.
2. 2. Quyết định số 5642/QĐ-BYT năm 2015, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh Truyền Nhiễm, Bộ Y Tế.
3. 3. Disease factsheet about tetanus. (2023, December 4). European Centre for Disease Prevention and Control. https://www.ecdc.europa.eu/en/tetanus/facts?utm
4. 4. Chapeton-Montes, Diana, et al. "The population structure of Clostridium tetani deduced from its pan-genome." Scientific reports 9.1 (2019): 11220.
5. 5. Qazi, Omar, et al. "Identification and characterization of the surface-layer protein of Clostridium tetani." FEMS microbiology letters 274.1 (2007): 126-131.

Ths. Kim Ngọc Sơn

Ths. Nguyễn Dương Ngọc Thới