BỆNH BẠCH HẦU: tác nhân gây bệnh, dịch tễ, triệu chứng và phòng ngừa

1. 1. Đại cương

Bệnh bạch hầu là bệnh nhiễm trùng - nhiễm độc, lây theo đường hô hấp và có khả năng gây dịch, do trực khuẩn Corynebacterium diphtheriae gây nên. Bệnh thường găp ở trẻ em < 15 tuổi và ở đối tượng chưa có miễn dịch với bệnh bạch hầu do chưa được tiêm vaccin đầy đủ. Vi khuẩn thường khu trú và làm thương tổn đường hô hấp trên (mũi, họng, thanh quản) tạo giả mạc dai dính, khó bóc tách và sinh ra ngoại độc tố gây nhiễm độc toàn thân (tim, thận, thần kinh), nguy cơ tử vong cao do tắc đường thở và viêm cơ tim. Bệnh có thuốc điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh và kháng độc tố bạch hầu (SAD) và có thể dự phòng bệnh bằng vaccin.

2. 2. Tác nhân gây bệnh

Vi khuẩn bạch hầu là trực khuẩn gram (+), hình chuỳ dài 1-9 µm, rộng 0,3 - 0,8 µm, không di động, không có vỏ, không tạo nha bào. Trực khuẩn bạch hầu sống lâu ở giả mạc và họng của bệnh nhân. Trong điều kiện thiếu ánh sáng vi khuẩn sống tới 6 tháng và tồn tại lâu trên các đồ chơi của trẻ bị bạch hầu, áo choàng của nhân viên y tế...Vi khuẩn bạch hầu chết ở nhiệt độ 580C trong vòng 10 phút, dưới ánh sáng mặt trời vi khuẩn chết trong vài giờ.

Hình 1. Vi khuẩn Corynebacterium diphtheriae

1. 3. Dịch tễ học

3.1. Nguồn bệnh

Con người là nguồn lây duy nhất được biết đến.

3.2. Phương thức lây truyền

Bệnh bạch hầu được lây truyền từ người sang người, bao gồm từ cả người bệnh lẫn người lành mang trùng. Phương thức lây truyền chủ yếu là qua các giọt li ti ở đường hô hấp hay qua tiếp xúc trực tiếp với chất tiết của đường hô hấp hay các dịch tiết từ da bị nhiễm bệnh. Một số bệnh nhân trở thành người mang vi khuẩn và tiếp tục là ổ chứa của vi khuẩn bạch hầu trong nhiều tuần hay nhiều tháng, hoặc hiếm hơn, trong nhiều năm hay suốt đời. Thời kỳ ủ bệnh thường từ 2 – 5 ngày; tuy nhiên, bệnh có thể xảy ra ở thời điểm lên đến 10 ngày sau phơi nhiễm.

Hình 2. Phương thức lây truyền bệnh bạch hầu

3.3. Phân bố bệnh

Bệnh bạch hầu có ở nhiều nơi trên thế giới, đặc biệt là ở các nước nhiệt đới. Ngày nay, bạch hầu là một bệnh hiếm ở các nước phát triển và có độ bao phủ vaccin cao.

Trong giai đoạn 2011–2021, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ghi nhận tổng cộng 101.699 trường hợp mắc bạch hầu trên thế giới, trong đó hơn 60.000 ca thuộc khu vực Đông Nam Á.

Tại Việt Nam, số ca mắc bạch hầu tăng từ 13 ca vào năm 2018 lên đến 237 ca vào năm 2020. Riêng tại khu vực Duyên hải Nam Trung Bộ, đã ghi nhận 28 trường hợp, phần lớn xảy ra ở nhóm trẻ từ 5 tuổi trở lên. Đến năm 2023, cả nước ghi nhận 57 ca bệnh, trong đó có 7 trường hợp tử vong, tập trung chủ yếu vào những tháng cuối năm và phân bố ở các tỉnh Hà Giang, Điện Biên và Thái Nguyên.

1. 4. Cơ chế bệnh sinh

Bệnh bạch hầu có thể gây tử vong, chủ yếu do tác động của ngoại độc tố bạch hầu – một polypeptid có khối lượng phân tử khoảng 62 kDa. Ngoại độc tố này chỉ được sản xuất bởi các chủng Corynebacterium diphtheriae sinh độc tố và được xem là yếu tố độc lực chính, quyết định biểu hiện lâm sàng của bệnh.

Hình 3. Cơ chế tác động của độc tố bạch hầu

Độc tố được tạo ra tại vị trí hình thành giả mạc ở niêm mạc, sau đó xâm nhập vào tuần hoàn và lan tỏa đến nhiều cơ quan. Mặc dù có khả năng tác động lên hầu hết các loại tế bào, độc tố bạch hầu gây tổn thương nặng nề nhất tại cơ tim (viêm cơ tim), thần kinh ngoại biên (thoái hóa myelin) và thận (hoại tử ống thận cấp).

Biểu hiện đặc trưng của bạch hầu là sự xuất hiện của các mảng loét ở niêm mạc có giả mạc bao phủ. Giả mạc này được cấu thành bởi fibrin, tế bào hoại tử và bạch cầu đa nhân trung tính. Ban đầu, giả mạc có màu trắng, dính chắc vào niêm mạc, sau đó chuyển dần sang màu xám, xanh hoặc đen nếu tiến triển hoại tử. Các tổn thương niêm mạc này là hậu quả của quá trình hoại tử tế bào biểu mô dưới tác động của độc tố, kèm hiện tượng sung huyết, phù nề và tắc nghẽn mạch máu tại lớp dưới niêm.

Dịch tiết giàu fibrin từ ổ loét tiếp tục phát triển thành giả mạc, có thể lan rộng từ hầu họng xuống tận các nhánh phế quản cỡ trung bình. Ở các trường hợp nặng, sự lan rộng và bong tróc giả mạc có thể gây tắc nghẽn đường thở, dẫn đến tử vong.

1. 5. Triệu chứng lâm sàng

Hay gặp nhất là bạch hầu họng (70%), bạch hầu thanh quản (20-30%), bạch hầu mũi (4%), bạch hầu mắt (3-8%), bạch hầu da...

Hình 4. Triệu chứng lâm sàng bệnh bạch hầu

Trong đó:

a) Đặc trưng “cổ bò” do hạch bạch huyết sưng to

b) Giả mạc dày ở thành sau họng

c) Tổn thương da do Corynebacterium diphtheriae

5.1. Bạch hầu họng

5.1.1. Thời gian ủ bệnh: từ 2-5 ngày, không có triệu chứng lâm sàng.

5.1.2. Thời kỳ khởi phát:

- Người bệnh thường sốt 37,50 - 380C, đau họng, khó chịu, mệt, ăn kém, da hơi xanh, sổ mũi một bên hoặc 2 bên có thể lẫn máu.

- Họng: hơi đỏ, a-my-dan có điểm trắng mờ dạng giả mạc ở một bên. Sờ thấy hạch cổ nhỏ, di động, không đau.

5.1.3. Thời kỳ toàn phát: Vào ngày thứ 2-3 của bệnh.

- Toàn thân: Người bệnh sốt 380 - 38,50C, nuốt đau, da xanh tái, mệt nhiều, chán ăn, mạch nhanh, huyết áp hơi hạ.

- Họng: có giả mạc lan tràn ở một bên hoặc 2 bên a-my-dan; trường hợp nặng giả mạc lan trùm lưỡi gà và màn hầu. Giả mạc lúc đầu trắng ngà, sau ngả màu hơi vàng nhạt, dính chặt vào niêm mạc, bóc tách gây chảy máu, nếu bóc tách thì vài giờ sau mọc lại rất nhanh; giả mạc dai, không tan trong nước, niêm mạc quanh giả mạc bình thường.

- Hạch góc hàm sưng đau. Bệnh nhân sổ mũi nhiều, nước mũi trắng hoặc lẫn mủ.

5.2. Bạch hầu ác tính

Có thể xuất hiện sớm ngày 3-7 ngày đầu của bệnh. Bệnh cảnh nhiễm trùng nhiễm độc nặng sốt cao 39-400C, giả mạc lan rộng, khắp hầu họng và môi. Hạch cổ sưng to biến dạng dẫn đến hình cổ bạnh, có nhiều biến chứng sớm viêm cơ tim, suy thận và tổn thương thần kinh.

5.3. Bạch hầu thanh quản

- Ít gặp bạch hầu thanh quản đơn thuần, thường là bạch hầu họng-thanh quản.

- Bệnh cảnh lâm sàng bao gồm: viêm thanh quản cấp (ho ông ổng, khàn tiếng, khó thở chậm thì hít vào, có tiếng rít thanh quản) giai đoạn muộn sẽ dẫn đến ngạt thở.

1. 6. Cận lâm sàng

6.1. Xác định căn nguyên

- Bệnh phẩm: lấy dịch hầu họng ngoáy ở vùng rìa xung quanh giả mạc (tăm bông lấy bệnh phẩm được bảo quản trong môi trường Amies hoặc môi trường Stuart, vận chuyển ngay đến phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt).

-  Nhuộm soi tìm vi khuẩn hình thái bạch hầu: Trực khuẩn gram (+), hình chuỳ.

-  Nuôi cấy trên môi trường thạch máu, môi trường chọn lọc Loeffle (Tellurite kali) (hoặc môi trường Cystine tellurite blood agar - CTBA) tìm vi khuẩn bạch hầu, xác định độc tố bạch hầu (Toxigenicity testing bằng VD: Elek test).

    -  Dùng kĩ thuật PCR xác định gen độc tố bạch hầu ở cơ sở có điều kiện thực hiện.

6.2. Các xét nghiệm thường quy

Công thức máu, men gan, men tim, ure, creatinin, điện giải, glucose máu, khí máu nếu cần, điện tâm đồ, tổng phân tích nước tiểu, XQ ngực…

2. 7. Chẩn đoán

7.1. Ca bệnh nghi ngờ

- Lâm sàng: có bệnh cảnh lâm sàng của bệnh bạch hầu, giả mạc vùng hầu họng ở vùng tổn thương.

- Dịch tễ học: người bệnh có đi và đến từ vùng đang có dịch bạch hầu hoặc ở vùng từng có ổ dịch bạch hầu trong 5 năm gần đây.

7.2. Chẩn đoán xác định

Ca bệnh nghi ngờ kèm theo xét nghiệm tìm vi khuẩn bạch hầu dương tính

7.3. Chẩn đoán phân biệt

7.3.1. Các viêm a-my-dan hốc mủ có giả mạc mủn do các nguyên nhân khác như:

- Liên cầu nhóm A

- Bệnh viêm họng Vincent

- Epstein-Barr vi rút (EBV)

- Nấm họng candida

7.3.2. Các viêm thanh quản do nguyên nhân khác

- Viêm thanh quản do virus

- Áp xe thành sau họng

- Phản vệ

7.3.3. Biến chứng bạch hầu với các căn nguyên khác gây

- Viêm cơ tim

- Viêm thận

- Liệt thần kinh

3. 8. Điều trị

8.1. Nguyên tắc điều trị

- Phát hiện sớm, cách ly khi phát hiện ca bệnh

- Sử dụng kháng độc tố bạch hầu (SAD) và kháng sinh ngay (penicillin G, erythromycin, azithromycin) để ngăn chặn các biến chứng để giảm tử vong

- Theo dõi, phát hiện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng

- Chăm sóc toàn diện cho người bệnh

8.2. Điều trị cụ thể

8.2.1. Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu (SAD)

Sử dụng ngay khi nghi ngờ mắc bệnh. Liều lượng phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, không phụ thuộc vào lứa tuổi và cân nặng. Cần test trước khi tiêm, nếu dương tính thì áp dụng phương pháp giải mẫn cảm (Besredka)

- Bạch hầu hầu họng hoặc thanh quản trong 2 ngày đầu: 20.000 - 40.000 UI

- Bạch hầu mũi họng: 40.000 - 60.000 UI

- Bạch hầu ác tính: 80.000 - 100.000 UI

Trong thể nặng, có thể xem xét truyền tĩnh mạch SAD (cần theo dõi sát các dấu hiệu phản vệ và chuẩn bị sẵn sàng để cấp cứu phản vệ nếu xảy ra). Cách thức truyền: Pha toàn bộ SAD trong 250 - 500ml muối 0,9% truyền tĩnh mạch chậm 2-4 giờ.

8.2.2. Kháng sinh

- Penicillin G: 50.000 - 100.000 đơn vị/kg/ngày chia 2 lần, tiêm bắp 14 ngày cho đến khi hết giả mạc.

- Hoặc erythromycin uống: trẻ em 30-50mg/kg/ngày; người lớn 500mg x 4 lần/ngày dùng 14 ngày cho đến khi hết giả mạc.

- Hoặc azithromycin: trẻ em: 10-12mg/kg/ngày, người lớn: 500mg/ngày x 14 ngày.

8.2.3. Các điều trị khác

- Hỗ trợ hô hấp

- Hỗ trợ tuần hoàn

- Cân bằng nước điện giải

- Bệnh nhân có suy đa tạng, suy thận có thể lọc máu liên tục (CVVH) nếu có chỉ định.

- Có thể sử dụng corticoid trong trường hợp bạch hầu ác tính, và bạch hầu thanh quản có phù nề nhiều.

- Đảm bảo dinh dưỡng

8.2.4. Tiêu chuẩn xuất viện và theo dõi điều trị

- Bệnh nhân ổn định sau 2 - 3 tuần điều trị

- Soi cấy kiểm tra 2 lần âm tính và không biến chứng.

- Phải tiêm phòng bạch hầu sau khi xuất viện

- Theo dõi tiếp ngoại trú đủ 60-70 ngày

4. 9. Dự phòng

- Tất cả người bệnh nghi bạch hầu phải được vào viện để cách ly cho đến khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn hai lần âm tính. Mỗi mẫu bệnh phẩm được lấy cách nhau 24 giờ và không quá 24 giờ sau khi điều trị kháng sinh. Nếu không có điều kiện làm xét nghiệm thì phải cách ly bệnh nhân sau 14 ngày điều trị kháng sinh.

- Rửa tay đúng quy cách bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn.

- Nhà ở của người bệnh, dụng cụ trong phòng, đồ dùng, quần áo của người bệnh phải tẩy uế và sát khuẩn.

- Phòng bệnh bằng vaccin bạch hầu: Trẻ dưới 1 tuổi: tiêm 3 mũi cơ bản (2, 3, 4 tháng tuổi), nhắc lại ở 18–24 tháng, 4–7 tuổi, 9–15 tuổi. Trẻ lớn & người lớn chưa tiêm: cần tiêm đủ 3 mũi cơ bản và nhắc lại theo quy định.

Hình 5. Lịch tiêm vaccin ngừa bạch hầu

- Với người tiếp xúc: xét nghiệm vi khuẩn và theo dõi trong vòng 7 ngày.

+ Tiêm 1 liều đơn benzathin penicillin (trẻ ≤ 5 tuổi 600.000 đơn vị; trẻ > 5 tuổi 1.200.000 đơn vị).

+ Hoặc uống erythromycin (trẻ em 40mg/kg/ngày, 10mg/lần cách 6 giờ) trong 7 ngày. Người lớn 1g/ngày, 250mg/lần mỗi 6 giờ.

+ Hoặc azithromycin: trẻ em 10-12mg/kg 1 lần/ngày, tối đa 500mg/ngày.

Điều trị trong 7 ngày. Người lớn: 500mg/ngày, trong 7 ngày.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO      

1. 1. Bệnh Truyền Nhiễm, nhà xuất bản Y Học, 2020.
2. 2. Quyết định số 2957/QĐ-BYT năm 2020, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Bạch Hầu, Bộ Y Tế.
3. 3. Le, H.T., Do, T.H., Dao, T.A. et al. Seroprevalence of anti-diphtheria toxoid antibody and implications for vaccination policy in Vietnam’s South-central coast: a cross-sectional study. BMC Infect Dis 24, 813 (2024). https://doi.org/10.1186/s12879-024-09688-0  
4. 4. Sharma, N.C., Efstratiou, A., Mokrousov, I. et al. Diphtheria. Nat Rev Dis Primers 5, 81 (2019). https://doi.org/10.1038/s41572-019-0131-y
5. 5. https://e.vnexpress.net/news/news/explaining-the-ongoing-diphtheria-surge-in-vietnam-4767907.html
6. 6. Fanpage Bộ Y Tế https://www.facebook.com/MOHVIETNAM/posts/pfbid0Jdcd9NWDLrjM6LqKXamrVzzLSGhPfaoki9G8Ec4YpHk9Ndk753Hf2ankwn6qYFjnl
7. 7. Thông Tấn Xã Việt Nam https://vnanet.vn/vi/graphic/suc-khoe-7/phong-chong-benh-bach-hau-7472854.html

 

ThS. Kim Ngọc Sơn

ThS. Trần Khánh